Depuis la loi du 4 mars 2002, le patient a accès,
directement, à son dossier médical, et peut, également, en obtenir la copie,
sans avoir à passer par l’intermédiaire d’un médecin désigné (comme cela était
le cas auparavant).
Modalités d’accès
La demande doit être formée par écrit par le patient,
le cas échéant, par une lettre recommandée avec accusé de réception, auprès du
professionnel de santé ou de l’établissement de soins détenteur du dossier, en
précisant si l’on souhaite obtenir une copie du dossier, ou si une consultation
sur place, éventuellement, par le médecin désigné, est prévue.
Il est préférable de joindre à cette demande une
photocopie de la pièce d’identité.
S’agissant de l’envoi du dossier, le praticien ou l’établissement
de soins a 8 jours pour l’adresser (mais 2 mois si les soins remontent à plus
de 5 ans).
Le praticien ou l’établissement de soins est en droit
de réclamer le paiement du prix des photocopies, ainsi que de l’envoi postal.
Cas particuliers de l’enfant mineur
et des ayants-droits
S’agissant du dossier d’un enfant mineur, seuls les
titulaires de l’autorité parentale sont en droit d’accéder au dossier.
S’agissant d’un patient décédé, seuls les
ayants-droits (et un certificat d’hérédité permettra d’en justifier) ont
qualité pour obtenir le dossier médical. La demande doit être justifiée par la
volonté de connaître les causes du décès, la défense de la mémoire du patient
décédé ou la nécessité de faire valoir leurs droits.
Si le patient décédé s’était expressément opposé à ce
que ses ayants-droits aient accès au dossier, il ne pourra être passé outre.
Seul un certificat médical, ne contenant pas d’information couverte par le
secret médical, pourra leur être délivré.
Le contenu du dossier médical
Le dossier
doit contenir les documents et informations suivants :
- La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission,
- Les motifs d'hospitalisation,
- La recherche d'antécédents et de facteurs de risques,
- Les conclusions de l'examen clinique initial,
- Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée,
- La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences,
- Le consentement écrit du patient,
- Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment de de radiologie et d’imagerie médicale,
- Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4,
- Le dossier d'anesthésie (incluant la consultation de pré-anesthésie, les feuilles de surveillance anesthésique, la surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle…),
- Le compte rendu opératoire ou d'accouchement,
- Le dossier transfusionnel, le cas échéant,
- Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires,
- Le dossier de soins infirmiers (feuilles de liaisons) ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers,
- Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé,
- Les correspondances échangées entre professionnels de santé,
- Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie,
- La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie,
- Les modalités de sortie (retour à domicile, autres structures).
Si le refus émane d’un établissement de santé public
ou d’un établissement privé participant au service public hospitalier, il
convient de saisir la CADA. Cette saisine se fait dans le délai de 2 mois à
compter de la décision de refus exprès ou implicite (ie le silence gardé
pendant 1 mois à la suite de la demande de communication du dossier). La CADA
dispose d’un délai d’un mois, à compter de sa saisine, pour rendre un avis qui
sera transmis à l’établissement en cause. En cas de persistance du refus, il
sera, alors, nécessaire de saisir le Tribunal Administratif.
Si le refus émane d’un établissement de soins privé,
il est nécessaire de s’adresser à la commission interne dudit établissement.
Si le refus émane d’un praticien, exerçant à titre
libéral, il est possible de s’adresser, soit à l’Ordre Départemental des
Médecins, auprès duquel le médecin est inscrit, soit de saisir le juge des
référés du Tribunal de Grande Instance du lieu d’exercice du praticien.
Pour mémoire :
Article L1111-7 du Code de la santé
publique
« Toute
personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à
quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé,
qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels
de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation,
d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et
prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance,
correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations
mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans
la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
Elle peut accéder à ces informations
directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir
communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard
dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de
réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux
mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque
la commission départementale des soins psychiatriques est saisie en application
du quatrième alinéa.
La présence d'une tierce personne
lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le
médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux
risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne
concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication
de ces informations.
A titre exceptionnel, la consultation
des informations recueillies, dans le cadre d'une admission en soins
psychiatriques décidée en application des chapitres II à IV du titre Ier du
livre II de la troisième partie du présent code ou ordonnée en application de
l'article 706-135 du code de procédure pénale, peut être subordonnée à la
présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d'une gravité
particulière. En cas de refus du demandeur, la commission départementale des
soins psychiatriques est saisie. Son avis s'impose au détenteur des
informations comme au demandeur.
Sous réserve de l'opposition prévue
à l'article L.
1111-5, dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est
exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du
mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin.
En cas de décès du malade, l'accès
des ayants droit à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues
par le dernier alinéa de l'article L.
1110-4.
La consultation sur place des
informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de
copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent
excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents. »
Article L1112-1 du Code de la santé
publique
« Les
établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux
personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande, les informations
médicales définies à l'article L. 1111-7.
Les praticiens qui ont prescrit l'hospitalisation ont accès, sur leur demande,
à ces informations. Cette communication est effectuée, au choix de la personne
concernée, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne.
Les établissements de santé
proposent un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent
lorsqu'elles demandent l'accès aux informations les concernant.
Le refus de cet accompagnement ne
fait pas obstacle à la consultation de ces informations.
Dans le respect des règles
déontologiques qui leur sont applicables, les praticiens des établissements
assurent l'information des personnes soignées. Les personnels paramédicaux participent
à cette information dans leur domaine de compétence et dans le respect de leurs
propres règles professionnelles.
Les établissements sont tenus de
protéger la confidentialité des informations qu'ils détiennent sur les
personnes qu'ils accueillent.
Les médecins membres de l'inspection
générale des affaires sociales, les médecins inspecteurs de santé publique, les
inspecteurs de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin et les
médecins conseils des organismes d'assurance maladie ont accès, dans le respect
des règles de déontologie médicale, à ces informations lorsqu'elles sont
nécessaires à l'exercice de leurs missions.
Les modalités d'application du
présent article, notamment en ce qui concerne la procédure d'accès aux
informations médicales définies à l'article L. 1111-7, sont fixées par voie
réglementaire, après avis du Conseil national de l'ordre des médecins. »
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