Définition de l'infection nosocomiale, arrêt du Conseil d'Etat en date du 21 juin 2013

Les infections nosocomiales (IN) sont les infections contractées dans un établissement de santé.

Cette définition, issue des « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » édité en 1999, a été actualisée en 2006, par le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS), avec la participation de membres de la Commission Nationale des Accidents Médicaux et la consultation d’experts pluridisciplinaires.

L’infection nosocomiale est désormais intégrée dans les infections associées aux soins (IAS) :

 Une infection est considérée comme IAS si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.

Le Conseil d’Etat a clairement repris cette définition, par un arrêt récent (Conseil d’Etat, 21 juin 2013, n° 347450) :

« Si le I de l'article L. 1142-1 du Code de la santé publique fait peser sur l'établissement de santé la responsabilité des infections nosocomiales, qu'elles soient exogènes ou endogènes, à moins que la preuve d'une cause étrangère soit rapportée, seule une infection survenant au cours ou au décours d'une prise en charge et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge peut être qualifiée de nosocomiale. »

Faute inexcusable, violation de son obligation d'information par la Caisse Primaire et action récursoire : un point rapide au 1er janvier 2013

L’inopposabilité de la décision de prise en charge d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle prononcée au titre d’une violation de son obligation d’information par la Caisse Primaire n’a plus pour conséquence d’exonérer l’employeur, en cas de reconnaissance de sa faute inexcusable, du remboursement à la Caisse des sommes dont elle a fait l’avance au salarié

Jusqu’à présent, en cas de reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur à la suite de la survenance d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, ce dernier pouvait échapper à l’action récursoire de la Caisse Primaire exercée au titre des sommes versées au salarié (majoration de rente, indemnisation des divers chefs de préjudices) en faisant déclarer inopposable à son égard la décision de prise en charge du sinistre.

Les motifs d’inopposabilité trouvaient, notamment, leur fondement dans le non-respect par la Caisse Primaire de son obligation d’informer l’employeur de la fin de l’instruction et de la possibilité de consulter le dossier et d’émettre, le cas échéant, des observations, préalablement à la décision de prise en charge.

La loi de financement pour la sécurité sociale 2013 n°2012-1404 du 17 décembre 2012 (article 86) a mis un terme à cette possibilité en introduisant un article L.452-3-1 dans le code de la sécurité sociale :

« Quelles que soient les conditions d'information de l'employeur par la caisse au cours de la procédure d'admission du caractère professionnel de l'accident ou de la maladie, la reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur par une décision de justice passée en force de chose jugée emporte l'obligation pour celui-ci de s'acquitter des sommes dont il est redevable à raison des articles L. 452-1 à L. 452-3».

Ces dispositions s’appliquent aux actions en reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur introduites devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale à compter du 1^er janvier 2013.

Désormais, l’employeur ne pourra plus invoquer l’inopposabilité de la décision de prise en charge prononcée pour une violation du principe du contradictoire, pour se soustraire à l’action récursoire de la CPAM pour les sommes dont elle a fait l’avance au salarié à la suite de la reconnaissance de la faute inexcusable.

En revanche, une décision d’inopposabilité obtenue sur un autre fondement que celui de la violation de l’obligation d’information pourra permettre à l’employeur de ne pas se voir réclamer les sommes avancées par la Caisse Primaire.

Commerce électronique de médicaments : la situation au 14 février 2013

Le commerce électronique de médicaments s’entend de l’activité de vente au détail au public à distance et par voie électronique de médicaments à usage humain.
 

Il est autorisé par la directive européenne 2011/62/UE du 8 juin 2011, qui précise que seuls les médicaments non soumis à prescription médicale peuvent faire l’objet d’un tel commerce.

Une ordonnance du 19 décembre 2012, parue au JO du 21 décembre 2012, relative au renforcement de la sécurité de la chaîne d’approvisionnement des médicaments, à l’encadrement du commerce électronique et à la lutte contre la falsification de médicaments, transposant la directive susvisées, autorise et encadre cette pratique.

Cette ordonnance insère les articles L5125-34 et L5125-36 dans le code de la santé publique. 

Le premier article, devant entrer en vigueur le 1^er mars 2013, dispose que seuls certains médicaments non soumis à prescription médicale peuvent être vendus en ligne. Ces médicaments sont ceux de médication officinale qui peuvent être présentés, en accès direct au public en officine, après avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché (cf L5121-8 du code de la santé publique) ou un des enregistrements prévus par le code pour certains médicaments homéopathiques ou traditionnels à base de plantes.

Le second prévoit que le directeur régional de l’ARS territorialement compétente doit donner son autorisation à la création d’un site internet de vente de médicaments.

Toutefois, par ordonnance en date du 14 février 2013, le juge des référés du Conseil d’Etat, saisi par un pharmacien caennais d’une demande de suspension de l’exécution des dispositions de l’ordonnance du 19 décembre 2012, a fait droit à la demande du requérant dans l’attente de la décision qui sera prononcée au fond, le moment venu.

En effet, saisi sur le fondement de l’article L521-1 du code de justice administrative (subordonnant la recevabilité de l’action à la démonstration d’une condition d’urgence et à l’existence d’un moyen de nature à faire naître un doute sérieux sur la légalité de l’acte), le juge des référés a estimé que l’urgence était caractérisée, d’une part, et qu’il existait un doute sérieux quant à la légalité de l’article L5125-34 du code de la santé publique.

S’agissant de la condition d’urgence, le juge des référés a considéré que l’entrée en vigueur de l’ordonnance du 19 décembre 2012, au 1^er mars 2013 était de nature à porter un préjudice grave et immédiat au requérant, même si le chiffre d’affaires tiré de la vente en ligne ne représente pas une part prépondérante de son revenu global.

Concernant le doute quant à la légalité de l’article L5125-34 du code de la santé publique, le juge des référés a relevé que le droit communautaire n’opérait pas de distinction entre les médicaments non soumis à prescription médicale et ceux non soumis à prescription (ie en accès direct en officine).

Or, la lettre de l’ordonnance du 19 décembre 2012 est plus restrictive en ce qu’elle restreint le commerce en ligne aux seuls médicaments non soumis à prescription, qu’elle soit médicale ou par le pharmacien.

A suivre, donc…

L'accès au dossier médical

Depuis la loi du 4 mars 2002, le patient a accès, directement, à son dossier médical, et peut, également, en obtenir la copie, sans avoir à passer par l’intermédiaire d’un médecin désigné (comme cela était le cas auparavant).

Modalités d’accès

La demande doit être formée par écrit par le patient, le cas échéant, par une lettre recommandée avec accusé de réception, auprès du professionnel de santé ou de l’établissement de soins détenteur du dossier, en précisant si l’on souhaite obtenir une copie du dossier, ou si une consultation sur place, éventuellement, par le médecin désigné, est prévue.

Il est préférable de joindre à cette demande une photocopie de la pièce d’identité.

S’agissant de l’envoi du dossier, le praticien ou l’établissement de soins a 8 jours pour l’adresser (mais 2 mois si les soins remontent à plus de 5 ans).

Le praticien ou l’établissement de soins est en droit de réclamer le paiement du prix des photocopies, ainsi que de l’envoi postal.

Cas particuliers de l’enfant mineur et des ayants-droits

S’agissant du dossier d’un enfant mineur, seuls les titulaires de l’autorité parentale sont en droit d’accéder au dossier.

S’agissant d’un patient décédé, seuls les ayants-droits (et un certificat d’hérédité permettra d’en justifier) ont qualité pour obtenir le dossier médical. La demande doit être justifiée par la volonté de connaître les causes du décès, la défense de la mémoire du patient décédé ou la nécessité de faire valoir leurs droits.

Si le patient décédé s’était expressément opposé à ce que ses ayants-droits aient accès au dossier, il ne pourra être passé outre. Seul un certificat médical, ne contenant pas d’information couverte par le secret médical, pourra leur être délivré.

Le contenu du dossier médical

Le dossier doit contenir les documents et informations suivants :

• La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission,
• Les motifs d'hospitalisation,
•  La recherche d'antécédents et de facteurs de risques,
• Les conclusions de l'examen clinique initial,
• Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée,
• La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences,
• Le consentement écrit du patient,
• Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment de de radiologie et d’imagerie médicale,
• Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4,
• Le dossier d'anesthésie (incluant la consultation de pré-anesthésie, les feuilles de surveillance anesthésique, la surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle…),
• Le compte rendu opératoire ou d'accouchement, 
• Le dossier transfusionnel, le cas échéant,
• Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires,
• Le dossier de soins infirmiers (feuilles de liaisons) ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers,
• Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé,
• Les correspondances échangées entre professionnels de santé,
• Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie,
• La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie,
• Les modalités de sortie (retour à domicile, autres structures).

Quid du refus de communication du dossier ?

Si le refus émane d’un établissement de santé public ou d’un établissement privé participant au service public hospitalier, il convient de saisir la CADA. Cette saisine se fait dans le délai de 2 mois à compter de la décision de refus exprès ou implicite (ie le silence gardé pendant 1 mois à la suite de la demande de communication du dossier). La CADA dispose d’un délai d’un mois, à compter de sa saisine, pour rendre un avis qui sera transmis à l’établissement en cause. En cas de persistance du refus, il sera, alors, nécessaire de saisir le Tribunal Administratif.

Si le refus émane d’un établissement de soins privé, il est nécessaire de s’adresser à la commission interne dudit établissement.

Si le refus émane d’un praticien, exerçant à titre libéral, il est possible de s’adresser, soit à l’Ordre Départemental des Médecins, auprès duquel le médecin est inscrit, soit de saisir le juge des référés du Tribunal de Grande Instance du lieu d’exercice du praticien.

Pour mémoire :

Article L1111-7 du Code de la santé publique

« Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa.

La présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations.

A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d'une admission en soins psychiatriques décidée en application des chapitres II à IV du titre Ier du livre II de la troisième partie du présent code ou ordonnée en application de l'article 706-135 du code de procédure pénale, peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d'une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission départementale des soins psychiatriques est saisie. Son avis s'impose au détenteur des informations comme au demandeur.

Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L. 1111-5, dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin.

En cas de décès du malade, l'accès des ayants droit à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l'article L. 1110-4.

La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents. »

Article L1112-1 du Code de la santé publique

« Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande, les informations médicales définies à l'article L. 1111-7. Les praticiens qui ont prescrit l'hospitalisation ont accès, sur leur demande, à ces informations. Cette communication est effectuée, au choix de la personne concernée, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne.

Les établissements de santé proposent un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu'elles demandent l'accès aux informations les concernant.

Le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la consultation de ces informations.

Dans le respect des règles déontologiques qui leur sont applicables, les praticiens des établissements assurent l'information des personnes soignées. Les personnels paramédicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence et dans le respect de leurs propres règles professionnelles.

Les établissements sont tenus de protéger la confidentialité des informations qu'ils détiennent sur les personnes qu'ils accueillent.

Les médecins membres de l'inspection générale des affaires sociales, les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin et les médecins conseils des organismes d'assurance maladie ont accès, dans le respect des règles de déontologie médicale, à ces informations lorsqu'elles sont nécessaires à l'exercice de leurs missions.

Les modalités d'application du présent article, notamment en ce qui concerne la procédure d'accès aux informations médicales définies à l'article L. 1111-7, sont fixées par voie réglementaire, après avis du Conseil national de l'ordre des médecins. »